Anal Abse Fistül

[NurPeri]

Perianal ve perirektal abselerin primer tedavisi insizyon ve drenajdır. Antibiotikler tedavide yardımcıdır, ancak primer tedavi olarak kullanılmamalıdır. Abse drenajları çoğu kez lokal anestezi ile ayaktan yapılabilir... Perianal ve perirektal abselerin primer tedavisi insizyon ve drenajdır. Antibiotikler tedavide yardımcıdır, ancak primer tedavi olarak kullanılmamalıdır. Abse drenajları çoğu kez lokal anestezi ile ayaktan yapılabilir. İyi bir drenajdan sonra birçok abse fistül gelişmeden iyileşir ancak 50 hastada fistül gelişmesi beklenir. Bu nedenle, özellikle nüks etmiş vakalarda aynı seansta fistülotominin de yapılması ilerde gerekecek ikinci bir cerrahi girişimi engeller. İskiorektal ve atnalı abselerde primer açıklık bulunamayacağından ilk tedavi drenaj ile sınırlandırılmalıdır. İntersfinkterik abselerde ise abse alanından yapılacak internal sfinkterotomi en müsait tedavidir. Supralevator ve pelvirektal abseler umumi anestezi altında rektumdan drene edilmelidir. Tekrarlayan abselerde, sistemik hastalıkların (diabetes mellitus gibi) ve inflamatuar barsak hastalıklarının (Crohn gibi) araştırılması ve ekarte edilmesi gerekir. Anal bölgedeki bir açıklıktan (ağız) aralıklı ve süregen akıntı ile karakterlidir. Fistül, primer (iç) ağzı anal kanalda dentat çizgide, sekonder ağzı (dış) ise perianal deride bulunan inflamatuar bir trakttır. Fistüller genellikle intersfinkterik alanda gelişen abseler sonucu oluşur. Goodsall kanunu dış ağzın lokalizasyonu ile iç ağzın yerini belirlemekte yararlıdır. Anüse orta kesiminden transvers bir çizgi çizildiğinde eğer dış ağız ön tarafta ise fistül genellikle düz bir yol izler. Eğer dış fistül ağzı çizginin art tarafında ise fistül traktüsü anal kanalın posterior orta kesimine eğri bir yol izler. Eğer önde bulunan ağız anüse 3 cm’den uzakta ise bu kaide geçerli değildir ve trakt eğri bir yol izleyerek posterior orta hatta anüse açılabilir. Parks fistülleri, sfinkter kaslarına ilişkisine göre intersfinkterik (Tip I), transsfinkterik (Tip II), suprasfinkterik (Tip III) ve ekstrasfinkterik (Tip IV) gruba ayırmıştır. Klinik bulgulara bakıldığında birçok hastada eski bir abse öyküsü ve aralıklı akıntı öyküsü mevcuttur. Absenin rekürrensi de fistülün varlığını düşündürmelidir. Dış ağız genellikle granülasyon dokusu ile örtülü bir açıklık olarak görülür ve palpe edilebilir. Kolay yüzeyel fistüllerde fistül traktı da palpe edilebilir, ancak derin, yüksek ve atnalı tipi fistül palpe edilemezler. Fistüllerin ülseratif kolit ve Crohn hastalığı ile ilişkisi araştırılmalıdır. Bu hastalarda yara iyileşmesi geç olduğundan büyük cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır. Ayırıcı tanıda, perianal bölgeye uzanmış pilonidal sinüs, hiradenitis supurativa ve çok nadir olmakla beraber perineye fistülize olmuş bir perfore divertikülit düşünülmelidir. Anal kanal karsinomaları nadir olarak fistül ile kendini gösterir. Uzun süreli fistüllerde karsinomanın geliştiği de bildirilmiştir. Basit fistüllerde her iki ağız bulunduktan sonra yapılacak en iyi tedavi yöntemi fistülün üstünün tamamen açılması (fistülotomi) fistül traktının küretajıdır. Daha sonra bu saha sekonder iyileşmeye bırakılır ve dikilmez. Fistül traktının tamamen çıkarılması (fistülektomi) nadir olarak kullanılan bir yöntemdir. Abselerin drenajı sırasında fistülotominin de aynı seansta yapılması oluşacak fistülü engeller. Anorektal halkanın üzerinden geçen fistüller için ise inkontinansı önlemek için iki seanslı tedavi gerekir. İlk seansta fibrosis oluşturması için kalın ipek veya lastikten oluşan bir seton geçirilir ve ikinci seansta fistül traktı kesildiğinde sfinkter ayrılmaz. Bu komplike fistüllerin tedavisinde, mukozal flep kaydırma yöntemleri ya da fibrin yapıştırıcılar ile fistülün obliterasyonu gibi yeni yöntemler de kullanılmaktadır. Atnalı fistüller ise derin postanal alanda başlar ve geniş fistülotomiler gerekmez. Posterior orta hat sfinkterotomisi ve derin postanal alanın açılması yeterlidir. Uzun traktın sfinkter kaslarını da geçtiği komplike vakalarda cerrahi tedavi özellik arz eder. Bu vakalarda kolay fistülotomiler uygulanamaz. Bunun yerine; seton uygulamaları, fibrin yapıştırıcı ile fistülün tıkanması, ya da anal kaydırıcı flapler ile iç ağzın tıkanması gibi deneyimli ekiplere ihtiyaç duyan daha sofistike cerrahi teknikler gündeme gelmektedir. Perianal fistüllerin tedavisinde ekibimiz tarafından uygulanan tedavi stratejileri 1.Fistülün tam haritalandırılması, tiplendirilmesi2.Ek sistemik hastalıklar ya da inflamatuar barsak hastalığının araştırılması 3.Basit fistüllerde fistülotomi tarzında cerrahi tedavinin gerçekleştirilmesi 4.Komplike fistüllerde seton uygulamaları, fibrin yapıştırıcı ile fistülün tıkanması, ya da anal kaydırıcı flapler ile iç ağzın tıkanması gibi cerrahi tekniklerin uygulanması 5.Ameliyat sonrası önerilerle hastaların rekürrent hastalık ve fonksiyonel vaziyet açısından yakın takibi